¿Qué es Neurología Neonatal?
Es una nueva sub-especialidad dentro de la pediatría que está surgiendo como respuesta a las nuevas necesidades dentro de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).
Es la combinación de los conocimientos y manejos por parte de un neonatólogo y un neurólogo pediatra. Aún hay discusión internacional de quién de ellos debería considerarse mejor como neuro-neonatólogo, pero los resultados actuales demuestran que los mejores pronósticos se han logrado con el trabajo en equipo de ambos. La limitante en países en desarrollo es que el neurólogo tiene que pasar mucho de su tiempo en la UCIN, y no hay muchos neurólogos pediatras en nuestros países.
En Europa son los neonatólogos quienes están llevando los principales avances, en Estados Unidos son los neurólogos pediatras. Lo importante es que en este momento trabajen juntos y saquen adelante a las nuevas generaciones de neuro-neonatólogos.
¿Ya hay una especialidad de Neurología Neonatal?
Ya se establecieron en Estados Unidos las bases de una sub-especialidad en la Universidad de California y apenas llevan pocas generaciones graduadas.
¿Qué abarca esta sub-especialidad?
Primero es atender de forma ultra-temprana las necesidades de los bebés que entran en la UCIN. Para esto es necesario implementar no sólo la exploración física habitual, sino una neuro-evaluación completa de todos los bebés. Se deberá también protocolizar el uso de neuro-monitoreo en los bebés de riesgo, así como identificar a los bebés que puedan necesitar técnicas de neuro-imagen (resonancia magnética nuclear/ultrasonido) y neuroproteccción (ej: hipotermia terapéutica).
Un Neuro-Neonatólogo es el encargado para llevar a cabo la organización de un programa de Cuidados Centrados en el Desarrollo y la Familia, donde no sólo se atienden las necesidades individuales del bebé, sino las necesidades individuales de toda la familia, es decir, no separar a las familias y considerarlas parte importante del equipo de la UCIN y eje fundamental para el buen neurodesarrollo de los bebés.
¿Cuánto tarda en capacitarse para esta sub-especialidad?
En la Universidad de California el adiestramiento es por un año y hay un segundo año opcional de investigación clínica donde rotas por laboratorios y gabinetes para participar en lo último en investigación sobre neurociencias.
¿Cuál es la importancia de un entrenamiento en Neurología Neonatal?
La investigación sobre el desarrollo del cerebro ha demostrado que las respuestas a las lesiones son específicas para las diferentes etapas del desarrollo y la edad (Períodos Críticos del Neurodesarrollo). El concepto de que diferentes regiones cerebrales muestran “vulnerabilidad selectiva” a lesiones en diferentes edades gestacionales se ha demostrado en modelos animales y se ha observado en estudios en humanos; sabemos que el cerebro neonatal tiene ciertas peculiaridades que no se presentan en otras etapas de la vida, lo que hace que los tratamientos y/o medicamentos convencionales usados en otras edades no funcionen adecuadamente. Entre las principales peculiaridades tenemos un cerebro con excesiva excitación para continuar su aún inconcluso desarrollo, una barrera hematoencefálica menos permeable, exceso de iones (hierro, calcio, cloro) dentro y fuera de las neuronas, la presencia o ausencia de la sub-placa neuronal, etc.
Es por estas peculiaridades que se necesita un especialista que comprenda la anatomía, embriología, genética y fisiología especiales de esta etapa de la vida, ya que no sólo los tratamientos van a diferir, sino la presentación clínica de ciertas patologías, muchas de ellas de origen neurológico de las cuales antes no se sospechaba estuvieran presentes en la UCIN.
¿Neurociencias Neonatales es lo mismo que Neurología Neonatal?
No. Neurociencias es el conjunto de ciencias (neuro-anatomía, fisiología, biología molecular, química, neuro-inmunología, genética, imagenología, neuro-psicología, etc.) cuyo objetivo de investigación es el sistema nervioso con énfasis en cómo la actividad del cerebro se relaciona con la conducta y el aprendizaje.
La Neurología-Neonatal abarca los conocimientos que brindan las neurociencias para aplicarlas en los pacientes y resolver o prevenir enfermedades o discapacidades. Es la forma operacional de las Neurociencias.
¿Qué es una Neuro-UCIN o Neuro-NICU o NICN?
Los cuidados neurocríticos es una unidad sub-especializada multidisciplinaria en crecimiento que combina la experiencia de los servicios de cuidados intensivos, neurología, neuro-cirugía y neuro-radiología. Las Neuro-UCIN son marcos de trabajo. Son UCIN especializadas en los cuidados del neurodesarrollo, es decir, que todo lo que se hace ahí está encaminado ya no sólo a preservar la vida del bebé, sino a preservar su función y buen pronóstico neurológico.
Estas Neuro-UCIN están equipadas con lo último en tecnología y conocimiento médico referente a Neuro-Evaluación, Neuro-Monitoreo, Neuro-Protección y Neuro-Desarrollo (es en estos dos últimos puntos donde entran los Cuidados Centrados en el Desarrollo y la Familia).
Las Neuro-UCIN deben también ser atendidas por un Neurólogo-Neonatal, ya que todo debe funcionar como una rueda con engranes. Aquí se mezcla lo último de la ciencia con los seres más vulnerables de la naturaleza. Aquí mezclamos la ciencia con el amor de la familia.
¿Por qué una Neuro-UCIN?
Las Neuro-UCIN fueron desarrolladas para atender mejor las necesidades especiales de los neonatos con riesgo de lesión neurológica. El servicio combina atención neurológica especializada, pericia neonatal especializada en medicina y enfermería, neuro-monitorización, neuro-imagen, atención del desarrollo neurológico y seguimiento a largo plazo (el tratamiento se da aún después del alta del bebé). Está diseñada para mejorar los resultados para pacientes con enfermedades neurológicas que ponen en peligro la vida y con tratamientos de por vida.
La atención del desarrollo para pacientes hospitalizados en el cunero de atención neurointensiva consiste en un equipo multidisciplinario de enfermeras, médicos, terapeutas ocupacionales y físicos, expertos en lactancia y especialistas en desarrollo que consideran el entorno individual y las necesidades cambiantes de cada bebé durante su estancia hospitalaria. Los problemas comunes incluyen el posicionamiento (línea media, flexión y contención) y manipulación, así como su preparación para la alimentación oral, la regulación de los estados de conciencia y la optimización del tono, la fuerza y la capacidad para lidiar con la estimulación ambiental. Las terapias se recomiendan y se proporcionan según sea necesario, y la familia participa en todas las evaluaciones e intervenciones.
¿Se necesita un Neuro-Neonatólogo para iniciar una Neuro-UCIN?
No estrictamente. Pero es lo más recomendable. La experiencia internacional dice que sin un neuro-neonatólogo o el trabajo conjunto entre un neurólogo pediatra y un neonatólogo, puedes tardar hasta 10 años en echar a andar una de estas terapias. Con un Neuro-Neonatólogo o trabajando en conjunto y con conocimientos en Cuidados Centrados en el Desarrollo y la Familia tardas entre 3-5 años.
Como cualquier proyecto de Implementación de Calidad, debe haber un equipo principal o equipo núcleo, en este caso de atención neurocrítica neonatal, debe consistir en una enfermera de cabecera que está especialmente capacitada en neurología, un neonatólogo y un neurólogo pediatra. Este equipo de administración central trabaja dentro de la UCIN para atender a cualquier neonato con signos o síntomas neurológicos sospechosos o confirmados durante el período de la enfermedad crítica.
Los miembros del equipo auxiliar incluyen neurocirujanos pediatras, neurorradiólogos y epileptólogos (neurofisiólogos).
Antes del alta, un especialista en neonatología con experiencia en atención del desarrollo y seguimiento de alto riesgo se coordina con el equipo central para ayudar a identificar y cuidar a los niños que corren el riesgo de sufrir una discapacidad de por vida para implementar los servicios antes de que el bebé salga del hospital.
¿Por qué la importancia de un Neuro-Neonatólogo?
Sabemos ahora que muchas condiciones que complican a los bebés son de origen neurológico. El cerebro es el órgano que más discapacidad causa para el resto de nuestras vidas, por eso la atención ultra-temprana es tan importante. Durante el último trimestre de gestación, se crean 250,000 neuronas por cada minuto lo que equivale a 1.8 millones de sinapsis (conexiones entre neuronas) por segundo. El cerebro de los bebés crece aproximadamente 400% en sólo tres meses, lo que es la misma tasa de crecimiento cerebral desde el nacimiento hasta los 18 años de vida.
Es durante esta etapa de gran crecimiento cerebral donde pueden nacer bebés prematuros (antes de las 37 semanas de gestación). Y es ahora que sabemos que el ambiente de las UCIN puede ser nocivo (alarmas, monitores, luces encendidas 24 hrs, ruido excesivo, etc.) para este rápido desarrollo cerebral. Entendemos ahora, que el estrés y la separación materna causan cambios significativos y hasta permanentes en estos bebés. Además, se está registrando un incremento en la tasa de nacimientos prematuros a nivel mundial. Aquí es donde radica principalmente su importancia.
¿Qué es la hipotermia terapéutica?
Es una técnica que se realiza dentro de las UCIN, donde cuando se identifica un bebé que nació con falta de oxigenación por cualquier motivo, tenemos un periodo de mejor resultado dentro de las primeras 6 horas posteriores al evento, para colocarlo en un colchón especial donde se le bajará la temperatura corporal a aproximadamente 34°C para retener y mejorar la función de las células cerebrales y con esto disminuir el daño por la falta de oxigenación. Durante este tratamiento es muy importante monitorear la función cerebral. Esta técnica puede ser hecha por cualquier neonatólogo o neurólogo pediatra con el adiestramiento adecuado, no es exclusiva de un neuro-neonatólogo.
¿Cómo puedo empezar a estudiar Neurología Neonatal?
Las conferencias, los clubes / seminarios de revistas, la asistencia a reuniones científicas, los cursos concentrados y la investigación de laboratorio son la mejor manera de lograr competencias en neurociencias del desarrollo. Algunos programas de capacitación tienen un seminario semanal/club de revistas que se ocupa de las neurociencias del desarrollo y repasa porciones de libros o artículos que son directamente relevantes para la práctica clínica (en la web).
Artículo escrito por: Dr. Carlos Armenta
Pediatra, Neonatólogo y Neurología Neonatal
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